(наименование организации, предприятия)	
	 	
	Утверждаю:	
			
	Гл. инженер	

НАРЯД-ДОПУСК	
на производство работ повышенной опасности	
			
	от	200	г.	
						
I. НАРЯД	
	
1. Ответственному исполнителю работ 	
		
с бригадой в составе 	человек произвести следующие работы:	

(наименование работ, место проведения)	

	
	
2. Для производства работ необходимы:	
	
материалы	
		
инструменты	
		
защитные средства	
 		
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности:	
 	
(перечисляются основные мероприятия и средства	
	
по обеспечению безопасности труда)	

 	
4. Особые условия 	
		
5. Начало работы в	ч 	мин "	"	 20	г.	

Окончание работы в 	ч 	мин "	"	 20	г.	

Режим работы	
	(одно-, двух-, трехсменный)	
	
6. Ответственным руководителем работ назначается 	

(должность, ф.и.о.)	
7. Наряд-допуск выдал	
 	(должность, ф.и.о., подпись)	
	
 8. Наряд-допуск принял ответственный руководитель 	
 	(должность, ф.и.о., подпись)	
	
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы*	
	(ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка),	
	
ф.и.о., должность, подпись)	
_____________
* Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (цеха, на участке) действующего предприятия.

II. ДОПУСК	
	
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии c инструкцией 	
 	
(наименование инструкции или краткое	
 	
содержание инструктажа)	
 провели: 	
	
ответственный руководитель работ 	
 	(дата, подпись)	
	
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)*	

(дата, подпись)	
_______________
* Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (цеха, на участке) действующего предприятия.
	
11. Инструктаж прошли члены бригады:	

Фамилия, имя, отчество	Профессия, разряд	Дата	Подпись прошедшего
инструктаж	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.	
 	
Разрешаю приступить к работам *	
 	(должность, ф.и.о. допускающего к работе представителя	
	
действующего предприятия, дата и подпись)	
 _______________
* Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (цеха, на участке) действующего предприятия.
	
Ответственный руководитель работ 	
 	(дата, подпись)	
Ответственный исполнитель работ 	
 	(дата, подпись)	
 	
13. Работы начать в 	ч 	мин "	"	 20	г.	

Ответственный руководитель работ 	
	(дата, подпись)	
 	
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.	
 	
Наряд закрыт в 	ч 	мин "	"	 20	г.	

Ответственный исполнитель работ 	
	(дата, подпись)	
Ответственное лицо действующего предприятия* 	
 	(дата, подпись)	
_______________
* Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (цеха, на участке) действующего предприятия.

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й у руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).